Inschrijfformulier Stap 1 van 4 25% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters(Vereist) Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) TelefoonnummerMobiel(Vereist)E-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam(Vereist) Adres Plaats TelefoonnummerGegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam Adres TelefoonnummerPlaats Gegevens nieuwe apotheek op uw nieuwe woonadresNaam(Vereist) Medische gegevensHeeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? SuikerziekteHart/vaatziekteNierziekteHoge bloeddrukAstma of COPDEpilepsieZijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangevenToestemming voor het koppelen van uw dossier met het Landelijk Schakelpunt (LSP)(Vereist) Ja, Ik geef toestemming Nee, Ik geef geen toestemming Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.